第一部分：一般项目
儿童姓名
性别：男　 女
年龄
出生日期： 年　月　日
年级：种族：
父母职业（请填具体）：
父亲职业
母亲职业：
填表人：父　母　 其他人：
填表日期：　　年　 月　 日

第二部分社会能力

Ⅰ.（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好
爱好 a:
b:
c:
（2）与同龄儿童相比,他(她)在些项目上花去时间多少?

（3）与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?

Ⅱ.（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)

（2）与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?

（3）与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?

Ⅲ.（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加：

a:
b:
c:
（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

Ⅳ.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）

没有
有 a.
　　b.
　　c.
（2）与同龄儿童相比,他（她）工作质量如何?

Ⅴ.（1）你孩子有几个要好的朋友?

(2)你孩子与这些朋友每星期大概一起几次?

Ⅵ.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?

Ⅶ.（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课（如历史,地理,常识,外语）
e.____
f._____
g._____
（2）你孩子是否在特殊班级?
不是
是　什么性质?
（3）你孩子是否留过级?
没有
留过 几年级留级?
留级理由:
（4）你孩子在学校里有无学习或其它问题?
没有
有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决
已解决? 何时解决:
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近半年内的情况描述.每一项目后面都有三个数字（0,1,2）,如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如轻度有或有时有此项表现,畔1;如无此项表现圈0。